수술도 실손보험 적용 대상" "다초점 인공수정체를 사용한 백내장
하지만 최근에는 분쟁이 심화되고 있는 양상입니다. 보험사와 소비자간의 분쟁뿐만 아니라 병원과 보험사간의 보험사기로 법적 소송까지 진행되고 있습니다. 예전에는 소송까지 안 냈는데 요즘은 보험사기로 소비자와 병원 모두를 대상으로 소송까지 벌이는 것 같아요.
아래 기사를 보시면 많은 보험사들이 실손 의료비 부분에서 적자가 계속되어 상품 판매를 중단하는 경우까지 발생하고 있습니다.
보험회사는 실손 의료비의 부분에 관해서 손해율이( 「손해율」이라는 말을 사용하고 있는지 이해할 수 없습니다) 높아진 주된 원인 중 하나를 백내장 치료 과정에서 발생하는 다초점 렌즈라고 생각하고 계속적으로 문제 제기를 하고 있어 소송까지 진행되고 있습니다.
아래 기사의 내용을 보면, 실손율을 높이는 주범 「백내장」이라고 하는 기사의 내용을 볼 수 있습니다.
금융감독원도 이런 문제점이 있다는 점을 인식하고 약관 변경을 통해 이전 약관의 경우 그대로 다초점 렌즈를 지급하기로 결정했지만 보험사들은 여전히 다른 견해를 갖고 있는 것으로 보입니다.
아래 기사 내용을 보면, 2016년 1월 1일 이전 약관임에도 보험금을 지급하지 않아 소송까지 제기한 후 보험사가 패소하여 지급한 사례입니다.
기사 내용을 보면, 백내장 수술이 보장되는 보험에 여러 개 가입하여 관련 보험금을 부정 수급한다는 내용입니다. 사실 백내장에 해당하지 않지만, 관련 보험에 설계사가 가입시켜 1년 이내에 백내장 수술을 실시하고 보험금을 받는다는 것입니다.
백내장 수술이 아니라 시력 교정술을 실시하여 보험금을 받는다는 이야기입니다. 이 부분에서 문제가 발생합니다. 다초점 렌즈는 보험 회사의 면책 사유인 시력 교정술에 해당한다는 것이 보험 회사의 주장입니다.
해마다 기사화되는 뉴스입니다. 보험사기 최대 적발......백내장으로 수술을 하고 보험금을 청구했을 뿐인데 보험사기로 적발되는 경우가 발생할 수도 있습니다.
안과 의사를 상대로 한 손해배상 소송 결과 보험사는 패소하지만 보험사는 항소
보험사가 환자와 공모하여 보험금을 타냈다는 주장에 따라 의사를 상대로 소송을 진행한 결과 1심에서 패소하였고, 보험사는 이에 불복하여 항소하였다는 기사입니다.
판결내용을요약하면환자가6시간머물다가퇴원했다고해도입원으로볼수있다는것과렌즈비용을인하하여검사비를증액한것이보험회사를속이고보험금을초과지급받는것으로볼수없다는내용입니다.
하지만 선량한 소비자의 경우에는 보호받아야 합니다. 일부 부정한 청구 건으로 선량한 분들까지 피해를 입어서는 안 된다는 것이 제 생각입니다.
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